GIÁC MẠC – LỚP “THẤU KÍNH ĐẶC BIỆT” CỦA ĐÔI MẮT

Giác mạc là một bộ phận vô cùng quan trọng của đôi mắt, đóng vai trò như một thấu kính hội tụ hình ảnh lên võng mạc, giúp con người có thể nhìn thấy vật. Bên cạnh đó, giác mạc còn giúp bảo vệ mắt khỏi vi khuẩn, khói bụi, sàng lọc ra một số bước sóng cực tím gây hại (UV) trong ánh sáng mặt trời, bảo vệ thủy tinh thể và võng mạc khỏi những tổn thương.

Giác mạc là một màng trong suốt, rất dai, không có mạch máu có hình chỏm cầu, là phần cong nhất mà mắt thường có thể nhìn thấy khi nhìn vào con mắt. Giác mạc được nuôi dưỡng nhờ thẩm thấu từ các mạch máu quanh rìa, từ nước mắt và thuỷ dịch.

1. Cấu tạo của giác mạc

Giác mạc có 1 độ dày nhất định, không tự nhiên dày lên hay mỏng đi. Giác mạc bao gồm 5 lớp, từ ngoài vào trong gồm các lớp sau:

•  Biểu mô: là biểu mô lát tầng không sừng hoá.
• Màng Bowman: có vai trò như lớp màng đáy của biểu mô.
• Nhu mô: chiếm 9/10 chiều dày giác mạc
• Màng Descemet: rất dai
• Nội mô: chỉ có một lớp tế bào

Mỗi bộ phận của giác mạc đều có những đặc điểm và chức năng riêng cấu tạo nên giác mạc hoàn chỉnh cho đôi mắt của chúng ta.

Biểu mô

Biểu mô là lớp bề mặt vô cùng quan trọng của giác mạc, có độ dầy khoảng 50um, gồm 5-7 lớp biểu mô xếp rất trật tự, không sừng hoá. Lớp trên cùng là hai hàng tế bào mỏng dẹt, có các mối liên kết chặt chẽ bằng các vòng dính tạo nên hàng rào thẩm thấu cho bề mặt giác mạc, thực hiện nhiệm vụ trao đổi chất, chuyển hoá và là nơi bám dính của màng nước mắt. Lớp trung gian có 2-3 hàng tế bào đa diện dạng xoè hoặc có nhánh. Các tế bào đáy hình trụ gắn chặt với màng đáy dày chừng 50nm, có cấu tạo chủ yếu từ collagen, liên kết chặt chẽ với màng Bowman ở phía sau.

Chức năng của lớp biểu mô là cung cấp bề mặt tối ưu cho lớp phim nước mắt phía trên, trải đều bề mặt mắt với vai trò bảo vệ và cung cấp chất dinh dưỡng cho toàn bộ giác mạc.  Do đó, lớp biểu mô có vai trò quan trọng đối với giác mạc, nên cần tránh các tổn thương trực tiếp lên bề mặt giác mạc.

Màng Bowman

Đây là màng mỏng trong suốt dày cỡ 10-13um, áp sát vào lớp nhu mô. Năm 1847, William Bowman là nhà giải phẫu học đầu tiên mô tả lớp màng này, đã gọi đó là “màng chun trước” do nó có cấu tạo dạng sợi tương đối chặt chẽ. Màng Bowman có chức năng chống đỡ những tác nhân chấn thương cơ học và kháng khuẩn cho mắt. Khi một vùng của màng này bị tổn thương thì tổ chức xơ mới sẽ thay thế làm cho vùng đó mất tính trong suốt, và nếu bị rách lớp màng này sẽ để lại sẹo giác mạc.

Lớp nhu mô

Lớp nhu mô chiếm 90% bề dày giác mạc, đây là 1 tổ chức liên kết bao gồm:

• Các sợi liên kết: về bản chất đó là các sợi collagen, tập hợp thành từng bó, từng lớp. Mỗi lớp dày chừng 2 um rộng 9-260 um. Các lớp xếp song song với nhau và song song với bề mặt giác mạc. Cũng thuộc về nhóm sợi còn có những sợi đàn hồi rất nhỏ tập trung thành một lớp ở ngay trước màng Descemet.
• Tế bào: gồm các tế bào cố định và tế bào di động. Tế bào cố định là các tế bào sợi, các tế bào sợi nằm rải rác khắp giác mạc xen kẽ giữa các sợi collagen. Các tế bào di động của giác mạc gồm tế bào bạch cầu nằm ở các khe kẽ giữa những lớp sợi, những tế bào giác mạc từ vùng rìa.
• Chất căn bản: chiếm khoảng 18% trọng lượng khô của giác mạc gồm ba yếu tố: nước, mucopolysaccharit, các muối hữu cơ. Các bó sợi collagen nói trên được gắn với nhau nhờ chất căn bản.

Cấu trúc đặc biệt của lớp nhu mô góp phần tạo nên độ trong suốt của giác mạc. Những thương tổn như vết thương, vết loét ...đến lớp nhu mô thường để lại sẹo đục vĩnh viễn ở giác mạc.

Màng Descemet

Jean Descemet là một nhà sinh lý học, thực vật học người Pháp đã mô tả cấu trúc này từ năm 1758. Màng đáy còn có tên khác là màng chun sau của Bowman. Trên người trưởng thành, màng này dày chừng 5-7 nm ở trung tâm và tăng dần độ dày về phía ngoại vi. Ở sát rìa có độ dày chừng 8-10 nm.

Màng Descemet trong suốt có cấu tạo gồm các sợi rất nhỏ kết chặt với nhau nhờ chất căn bản làm nên đặc tính là tương đối dai và đàn hồi. Các sợi của màng Descemet kéo dài liên tục tới góc tiền phòng, có tác dụng giúp chống đỡ cho lớp nội mô giác mạc. Cũng như màng Bowman, lớp màng này nếu bị rách sẽ để lại sẹo giác mạc.

Nội mô

Nội mô chỉ có một lớp tế bào gồm các tế bào hình lục giác, có đường kính 18-20 nm xếp sát vào nhau trải đều trên mặt sau của màng Descemet.

Một đặc điểm quan trọng của nội mô giác mạc là số lượng tế bào hằng định từ khi mới sinh ra, không có sự tái tạo. Khi một vùng nào đó của nội mô bị tổn thương thì các tế bào nội mô lân cận sẽ trải rộng để che phủ vùng bị thương do đó mật độ tế bào giảm xuống. Từ đặc điểm này mà có phương pháp xét nghiệm đếm tế bào nội mô để chẩn đoán một số bệnh lý của mắt.

2. Giác mạc sẽ đáp ứng như thế nào với các tổn thương?

Giác mạc sẽ đáp ứng tốt với các tổn thương hoặc vết cắt, trầy xước nhỏ, các tế bào biểu mô khỏe mạnh sẽ nhanh chóng trượt đến, bắt cầu qua các tổn thương trước khi tổn thương bị nhiễm trùng và gây ảnh hưởng thị lực.

Tổn thương nông có thể hồi phục hoàn toàn hoặc chỉ để lại sẹo rất mỏng.

Nếu tổn thương thâm nhập giác mạc sâu hơn, quá trình lành sẹo sẽ mất nhiều thời gian. Các tổn thương giác mạc sâu sẽ để lại sẹo dày, giảm tầm nhìn và có thể phải ghép giác mạc

3. Tầm quan trọng của giác mạc

Giác mạc trong suốt, trơn láng, rất dai, giúp bảo vệ mắt:

• Cùng với hốc mắt, mi mắt, củng mạc bảo vệ bề mặt nhãn cầu tránh các tác nhân như vi trùng, bụi, các tác nhân có hại khác xâm nhập vào nhãn cầu.
• Giác mạc giống như một thấu kính có chức năng kiểm soát và hội tụ các tia sáng vào mắt. Giác mạc chiếm 2/3 công suất khúc xạ của nhãn cầu. Để nhìn rõ, các tia sáng đến bề mặt nhãn cầu phải được hội tụ bởi giác mạc và thủy tinh thể để rơi đúng vào võng mạc. Võng mạc chuyển các tia sáng thành các xung thần kinh truyền đến não giúp ta nhận biết hình ảnh.
• Giác mạc còn giống như bộ lọc sàng lọc tia cực tím (UV) có hại cho mắt, nếu không, thủy tinh thể và võng mạc sẽ bị tổn hại bởi tia UV.

Cấu trúc mặt trước giác mạc có vai trò khúc xạ quan trọng. Dựa vào sự khác nhau về chỉ số khúc xạ giữa giác mạc (1.38) và không khí (1), cùng với lớp trong cùng của màng phim nước mắt, giác mạc cho ánh sáng lọt vào mắt theo một phương đồng nhất. Bất cứ bất thường nào về cấu trúc giác mạc nói chung và mặt trước giác mạc nói riêng cũng đều làm thay đổi sự truyền ánh sáng, gây ảnh hưởng đến chức năng thị giác.

4. Giác mạc và phẫu thuật khúc xạ (cận, viễn, loạn)

Hầu hết các phẫu thuật tại mắt đều tác động đến giác mạc, do đó là phần ngoài cùng của mắt. Tuy nhiên, phẫu thuật điều trị các tật khúc xạ như cận, viễn, loạn thị hầu như tác động trực tiếp làm mỏng giác mạc, điều chỉnh tầm nhìn bằng cách thay đổi đường cong của giác mạc, không tác động đến cấu trúc của mắt, giúp cho người bị tật khúc xạ có thể nhìn thoải mái bằng mắt thường. Đó chính là phẫu thuật sử dụng tia laser để điều trị tật khúc xạ.

Trước khi có phẫu thuật Lasik, để điều trị tật khúc xạ, các bác sỹ dùng phương pháp rạch giác mạc hình nan hoa để làm giác mạc dẹt đi và giảm công suất để điều trị cận thị. Sau này, phẫu thuật Lasik sử dụng tia laser ra đời và phát triển qua nhiều giai đoạn:

• Phẫu thuật PRK: loại bỏ lớp biểu mô của giác mạc, còn được gọi là bề mặt của mắt, sau đó sử dụng tia laser đốt để làm mỏng giác mạc nhằm khử độ khúc xạ.
• Phẫu thuật Smart Surface: là một phương pháp “mới nổi” gần đây với cái tên phẫu thuật “không chạm”. Thực tế, smart surface là 1 phương án cải tiến của PRK, phương án này sẽ sử dụng tia laser chiều trực tiếp lên bề mặt giác mạc, triệt tiêu đồng thời cả biểu mô giác mạc và sâu dần vào giác mạc để làm mỏng giác mạc, điều chỉnh độ cận thị.

Lớp biểu mô ngoài cùng của của giác mạc vốn là lớp quan trọng, bảo vệ, giữ ẩm, cung cấp dinh dưỡng cho giác mạc, mất đi lớp biểu mô này, giác mạc sẽ trở nên yếu, mắt mất đi 1 lớp bảo vệ, người bệnh sẽ thấy khô mắt lâu dài.  Do vậy, phẫu thuật rạch giác mạc hình nan hoa, phẫu thuật PRK hay Smart Surface làm tổn hại trực tiếp đến lớp biểu mô của giác mạc. Phẫu thuật Lasik SBK, Lasik Femtosecond với cơ chế bảo tồn lớp biểu mô giác mạc ra đời để thay thế cho các phương án cũ.

• Phẫu thuật SBK Lasik: tạo vạt giác mạc bằng dao siêu vi tự động, sau đó dùng tia laser để khử độ cận, sau đó đậy lại vạt giác mạc về vị trí ban đầu.
• Phẫu thuật  Femtosecond lasik: Công nghệ tạo vạt giác mạc bằng tia laser rồi khử độ cận bằng tia laser đa điểm, sau đó đậy lại vạt giác mạc về vị trí ban đầu, hoàn toàn không sử dụng dao, vạt giác mạc được cắt theo chiều cong tự nhiên của nhãn cầu nên mỏng hơn.

Hai phương án trên khắc phục được nhược điểm của các phương án phẫu thuật trước đó, tức là không làm mất đi lớp biểu mô ngoài cùng của giác mạc. Dù vậy, phương pháp này vẫn tạo đường cắt dài khoảng 20mm trên giác mạc nên vẫn gây tình trạng khô mắt trong 1 khoảng thời gian sau mổ.

Và RELEX SMILE – phương án phẫu thuật bằng tia Laser hiện đại nhất trong lĩnh vực điều trị tật khúc xạ hiện nay đã được phát triển và áp dụng rộng rãi trong điều trị phẫu thuật tật khúc xạ.

• ReLEx SMILE: Công nghệ phẫu thuật hoàn toàn không lật vạt giác mạc, không dùng dao mà chỉ sử dụng tia laser cắt ngầm ở lớp nhu mô ít quan trọng nhất nhưng dày nhất bên trong giác mạc, sau đó tạo đường mổ nhỏ chỉ 2mm trên rìa giác mạc để rút lõi mô vừa được cắt là đã triệt tiêu hoàn toàn độ cận, loạn. Độ an toàn và chính xác tuyệt đối, không gây tổn thương hệ thần kinh giác mạc, tiết kiệm mô giác mạc tối đa nên đảm bảo được sự vững chắc cơ học tự nhiên của giác mạc, điều trị được cho bệnh nhân có độ cận và độ loạn thị cao (đến 8 diop), hạn chế tối đa các tác dụng phụ như khô mắt, cộm mắt, chói sáng… sau phẫu thuật. Với phẫu thuật ReLEx SMILE không những biểu mô giác mạc được bảo toàn, mà vết cắt rất nhỏ cũng giúp hạn chế tối đa vấn đề khô mắt, cộm vướng sau PT.

Tuy nhiên, với người bệnh có giác mạc quá mỏng, độ cận, loạn thị cao trên 10 độ thì ReLEx SMILE không thể xử lý được. Một phương án khác dành cho đối tượng này là Phẫu thuật PHAKIC

• PHAKIC là kỹ thuật đặt một thấu kính nội nhãn mềm, mỏng, phù hợp với con người vào sau mống mắt và trước thủy tinh thể. Phương án này không can thiệp vào cấu trúc mắt, không ảnh hưởng đến biểu mô hay làm mỏng giác mạc. Phương pháp này đặc biệt khắc phục được độ cận loạn thị lên đến 24 độ. Chất lượng thị giác tốt hơn các phương án Lasik, hoàn toàn không khô mắt, cộm mắt hay chói sáng sau phẫu thuật.

Với những tác động nhẹ trên giác mạc của phẫu thuật RELEX SMILE hay là PHAKIC, giác mạc sẽ hoàn toàn tự liền lại sau phẫu thuật 4-6h, sức khỏe của mắt cũng như của giác mạc không bị ảnh hưởng. Sau phẫu thuật, người bệnh có thể thoải mái sinh hoạt bình thường, vận động mạnh như bơi lội, chơi thể thao…

Giác mạc là bộ phận quan trọng và dễ bị tổn thương nhất của mắt vì vị trị nằm ngoài cùng nhãn cầu, do vậy, cần thiết phải giữ gìn giác mạc cũng như đôi mắt để “cửa sổ tâm hồn” luôn tươi sáng.